ケースノートの書き方!~考察の仕方とエビデンスの活用~ | 現状維持OTを脱す!

ケースノートの書き方!~考察の仕方とエビデンスの活用~

コラム

ケースノートの書き方!~考察の仕方とエビデンスの活用~

こんにちは、OTだみんです。

私は作業療法士として、日頃から後輩のリハビリ学生の皆さんがどんなことを疑問に思っているのかな、と気になっています。

下調べとして、さまざまな作業療法関係のウェブサイトなども見るのですが、案外ウェブ上に出て来ていない内容に、ケースノートの書き方があるのではないかと思います!

実習生の皆さんは

実習生
実習生

ケースノート、どう書くの!??

エビデンスをどうひっぱってくるの!??

と、阿鼻叫喚ではないでしょうか?(笑)

わかります。

なぜなら私がそうだったからです。

実はそのような学生の皆さんへ向けて、noteにて、「ケースノートの見本•フォーマット」を公開しました。

ケースノートをさっさと書いて実習中にたくさん寝るための記事【OTS・リハビリ学生】

作成にかなり手間がかかったので有料での公開なのですが(ごめんなさい)、内容紹介ページだけでも軽く見てほしいです。

当時の私にこの資料があったら、1日平均1時間は追加で睡眠時間ができ、かつ、質の高い実習になったでしょう。

実習を終えれば、作業療法士として働いていける自信がついたと思います。

★ケースノートの見本・フォーマットの抜粋イメージ★

★ケースノートの見本・フォーマットの抜粋イメージ★

そちらの内容に関して興味のある方はぜひnoteで確認してもらうことにして、

今回の話は、

「考察」

のお話。

どういうように考察していくのか、エビデンスを引っ張るタイミングなどを解説していきます。

では、本編にまいりましょう!

ケースノートの考察の書き方

OTだみん
OTだみん

リハ学生さんは、ケースノートを書いているそうですね。

作成は順調ですか?

リハ学生
リハ学生

はい!

ケースノートを作成しているのですが、考察の書き方で少し詰まってしまっています。

ケースノートの考察の部分は、どう書いたらいいのでしょうか?

OTだみん
OTだみん

考察は、基本的には自分の思考の流れを書いたらいいです。

リハ学生
リハ学生

それが難しいんですけど…

OTだみん
OTだみん

そうですね…

考察もなんですけど、何事にも考え方の順番がありますよ!

考え方の順番を意識しよう!

1.問題提起

2.問題の細分化/分析

3.エビデンスをもってくる

4.3の情報も絡めた自分の意見

5.解決方法の提案

(6.経過)

(7.結果)

(8.結果からの再評価、改善と非改善点の抽出)

(9.結果への自分の意見、エビデンスからの考察)

(10.次回以降の介入計画について)

OTだみん
OTだみん

上のような感じです!

()は、介入した場合、その結果が出た場合ですね。

ケースノートでは「初期評価」以降のケースノートになります。

リハ学生
リハ学生

うーん、ちょっと難しいですね。

OTだみん
OTだみん

そうですね、少し噛み砕いてみましょう。

  • 前情報(カルテや他部門からの情報収集)
  • 考えたこと
  • 観察
  • 考えたこと
  • 今まで考えたことから、評価する項目を選定する過程をいう
  • 評価の結果
  • 評価の結果から考えたこと
  • 結果から考えたことをまとめる
  • まとめたものを図にまとめる(ICFなど)
  • そこから、目標を設定する(本人のニーズや家族のニーズも含めて)
  • ICF図と目標から介入方法を検討、考える
  • (介入した結果、どのように変わっていったか、変わらなかったかをかく)
  • (どうしてそうなったのか、を考えて書く)
  • (その考えたことを元に、今後はどう変えていくのか、変えないのか、を書く)
OTだみん
OTだみん

このようなかたちになります。

すこしイメージが湧きましたかね?

リハ学生
リハ学生

なるほど!

OTだみん
OTだみん

そして、「考える」というところで、初めに書いている問題提起~という感じです。

特にエビデンス、「文献にこう書いています!」と言えるようにします。

そこがあれば、バイザーも納得してくれます。

リハ学生
リハ学生

ちょっとイメージが湧いてきたので、これに従って書いてみます!

OTだみん
OTだみん

はい、頑張ってくださいね!

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