大腿骨頸部骨折・回復期リハ解説①【導入と基本的な思考】

バイザーとして解説していきます！

それでは、先日の患者さんが急性期から回復期に上がってきたとしましょう。

そして、あなたが回復期担当です。

情報を見てみましょう。

急性期スタッフからは、

• 起居動作見守り
• 移乗動作軽介助
• 平行棒内歩行1往復可能
• トイレ動作軽介助

と聞いています。

他に聞きたいことないですか？

では、聞くことなしでやっていきましょうか。

意外と、これぐらいしか急性期からの情報がないことも実際ありますので。

まあ、実習ですから。一緒にやっていきましょう。

では、何を評価しないといけないですか？何を介入しますか？

ちなみに、学生の頃は

評価→介入

と時間を作ることができますが、

新人になると、評価しながら介入になります。

なので、ここでは、実践を踏まえて評価しながら介入しましょう。

では、まずは何を評価しますか？

なるほど、その理由は？

疾患管理の上で、ROMをしようと言うのであれば、それはOKです。

評価単体の場合は、セラピストがPT、OTと2人入っている場合は、どちらかに任せても構いません。

テクニックとして１つ、正解を1つで計2つお教えしますね。
まずは正解から。

正解の動きを効率良く行うコツです！

テクニックはこちら！

そこは要領よくいったほうがいいですよ！笑

おそらく担当は新人になったら3人から5人程度持たされるようになると思いますので、1人に100%思考を使えなくなるわけです。

どこかで手を抜く、要領よくすることが大切。

ちなみに、急性期スタッフが目標を設定していない場合があります。

これは、最終ゴールが見えにくかったり、1.2日といった短い時間しか関われなかったりするからですね。

その場合、こちらが目標設定しないといけません。

なんとなく頭の中で作っておいて、評価介入し、目標をアップデートする

って感じですね。

この人は病前の情報は今ありますか？

それは誰からの情報ですか？

娘さんからの聞き取りをしたのは適切ですね。

それで、なんとなく目標設定してみましょう。

そうですね。具体的な手順を考えましょう。

まず、現実的にどこに退院することになるか、ということですね。

自宅復帰なのか、施設入所なのか、住むところを変えないといけないのか。

これらを考える上で、「予後予測」が必要になります。この予後予測に関しては、以下のリンクで詳細に説明していますので、ぜひ読んで欲しいです！

この人の場合、

1. 基礎疾患がない
2. 骨折が1回目

なので、おそらく病前のレベルに戻れる可能性がありますが、

１．高齢(80歳以上)

なので、1段階ADLレベルを落とす必要があります。

つまり、今まで何もなしで歩いていたのですが、今後は杖で歩くような生活になる、ということです。

長距離移動する際は歩行車、シルバーカーを使用する可能性もあります。これは、屋外歩行訓練をしてみないとわかりません。

その通り。

初回介入前にそこまで頭の中で持っていればOK

で、観察評価なのですが、どんな場面を観察したらいいと思いますか？

いいですね。ADL場面はみないといけません。

他には？

作業療法士なら、1日の中でどんな活動をしているのか、生活バランスを見ておかないといけません。

ずっと着いておくことはできないでしょうから、担当看護師に話を聞くといいでしょう。

作業療法士は、「作業」をみるのが仕事だからです。

これについては、以下にも書きました。

簡単に言えば、その人が感じている経験すべてが作業で、、、なんですが、

まあ、やっていることは、

• 休息
• 余暇活動
• 仕事
• ADL

を自分でどの程度こなせるか、生活の中でできているかを把握することです。

論文（諸星,京極:身体障害を有する地域高齢者における作業的挑戦、作業参加、作業機能障害、抑うつ、健康関連QOLの構造的関連性の検証,2019)でも言われていますが、

この4つがバランスが悪くなったり、自分がやりたいようにできない状態が続いたりすると

「QOLの低下」

「抑うつへの影響」

が低下し、活動性が下がる、と言われています。

特に大腿骨頸部骨折は、移動に影響をもたらしますので、この作業機能障害、作業バランスへの影響が大きくなります。

では、そこは介入していかないといけませんね。一つ介入しないといけないところが出ました。

あとは、

う、嬉しそうですね…

そうです。ADLです。これは、大切な基準です。

では、ADLはどこを基準としますか？退院するとき、どのレベルにいればいいですか？

では、施設でした？自宅でした？家族の意向は？

もしかしたら今回の転倒が原因で施設入所を決断するかもしれません。

こういう情報はMSWが強いです。早い段階で話を聞いているかもしれません。

また、もしかしたら、Nsも何か聞いているかもしれません。担当看護師ですね。

なので、この2職種に連絡をとってみるのがいいかもしれません。

学生さんの場合、バイザーに「話を聞いてくれる時間を作ってくれる」ように依頼することが1番楽です。

一方、新人になったらこうはいかないため、コツをお教えしましょう。

朝に「今日余裕があるか」「患者について話がしたい」と聞いておき、アポイントをとっておく！ということですね。

そこで「約束」してしまえば、どんなに忙しい人でも時間を空けてくれます。

ポイントは話しかけるときに

「おはようございます！ちょっと話聞きたいのですが、いつなら時間ありますか？」

といってみることです。そうすれば、後からその人が訪ねてくるか、「今いいよ」と言ってくれます。

観察してみましょう。

私がどういう感じで患者に入ってるかも含めて見てみてください。

そして、観察から何がわかるか、ケースノートに書いてみてください。

（ケースノートの作り方はここで説明すると長くなりますので、別記事で書く予定です！

少しお待ち下さいね！）

さて、今日のリハビリが終わりました。

今回は、初めにも言ってましたが、急性期の介入の方法を受け継ぎ、介入をしました。

そこの中で、観察で何か評価できましたか？

…なるほど

痛みに関してはどうでした？

大腿骨頸部骨折と転子部骨折は疼痛が残りやすい部分です。大腿骨の骨折は「人工関節」や「人工骨頭」であれば、術後早期から痛みなく、荷重を積極的にかけていくことができます。骨接合は疼痛があれば、なかなか積極的には荷重をかけていくことが難しいですね。

どうしてそう思いますか？

結構なセラピストが陥りやすいポイントにきましたね。

ちなみに、この人はこの病院に大体どのくらいの期間入院できますか？

回復期病棟では骨折系は3ヶ月ですね。

脳卒中は120日、高次脳機能障害があれば150日入院できます。

地域包括ケア病棟であれば、60日ですね。この病棟ではどんな疾患でも関係なく入院できます。

そうです。でも、だから焦るな、という意味ではありません。

この患者の安静度はなんでした？

そうです。疼痛強いですね。

今体重をかけている場面で、特に痛がっているのはいつですか？

大腿骨近位部骨折では、股関節内外旋する運動が痛いです。

どうしてでしょうか。

骨折しているところが捻られるからですね。

急性期スタッフが生活動作訓練に積極的に入れていない原因でもあります。

リハビリスタッフは、これはPT OT関係ないのですが、疼痛が今どのくらいあり、本人と相談しながらどのレベルまで体重をかけていこうか、話し合うことが大事です。

本人が認知症で正しい判断ができない場合でも、疼痛がどの動作のときに強くなっているか、どの程度疼痛を感じているかを評価しておく必要があります。

認知症の場合は、疼痛＝その動きは絶対したくない、もしくは離床したくない、につながることがあり、病棟での活動性が低下するからです。

先ほど、疼痛に応じて介入のスピードを変えろと言ったばっかりで申し訳ないのですが、その疼痛を1番効率よく治すのも、荷重をかけること、なんです。

脳が「あ、ここ痛みがあるけど、使わないといけないんだ！早く治そう！」と認識してくれるようです。

アンビバレンスですね。

では、本題に戻りましょう。

・疼痛評価

あとは、何か観察で見ることができました？どんなことでもいいので話してみてください。

素晴らしい。

一応、本人にとって「休息」という観点でぼーっとしているのであれば、意味がある活動をしている認定になるのですが、昼の、それも14時にぼーっとするほど何か活動をしているとは思えません。

いい点に着目しましたね。

では、どうしてベッドで横になっていたのでしょうか。

抑制がかけられている点もあるかもしれません。

Nsは勝手に移動しようとすると危険であるため、本人に

「どこか行きたくなったらNsコールを押してください」と指示します。

特に今は移動手段が車椅子だけですし、移動が自立になっていません。

その通りです。いいですね。

では、次の章からは今でた「なんとなく」の方針から、みんなに発表できるような「短期目標」「長期目標」「Goal目標」を作るためにやっていきましょうか。